Thiết kế implant chuyển tiếp chuyển bệ để tối ưu phương pháp chẻ xương hàm

1 Khoa Phẫu thuật miệng và Implant, Đại học Naples Federico II, Naples, Italy 

2 Khoa Phẫu thuật miệng, University of Naples Federico II, Naples, Italy

3 Đại học Naples Federico II, Naples, Italy

4 Khoa Nội nha, Đại học Naples Federico II, Naples, Italy

Liên hệ với tác giả  G. Sammartino; gilberto.sammartino@unina.it

Published 6 August 2014

Academic Editor: Jamil A Shibli

Chẻ xương hàm là một phương pháp điều trị đáng tin cậy được sử dụng đồng thời với phẫu thuật đặt implant. Theo y văn, nhiều tác giả đã mô tả tình trạng tiêu xương thứ phát là một biến chứng sau phẫu thuật. Ở bài báo cáo này, chúng tôi sẽ làm sáng tỏ cách sử dụng thiết kế implant chuyển tiếp chuyển bệ (platform switching) để ngăn ngừa tình trạng tiêu xương thứ phát sau phẫu thuật chẻ xương hàm.

Giới thiệu

Phục hình và cấy ghép imlant ở những bệnh nhân mất răng toàn hàm có tình trạng tiêu xương là một tình huống điều trị implant rất phức tạp, thậm chí là không thể thực hiện nếu không sử dụng các phương pháp ghép, tái tạo xương [1]. Một trong những phương pháp này là ERE, được giới thiệu bởi Tatum [2], sau đó được điều chỉnh bởi Scipioni và cộng sự [3].

Phương pháp này được chỉ định cho những trường hợp sống hàm đủ chiều cao nhưng thiếu chiều rộng. Tuy nhiên, ít nhất phải có 2 – 3 mm chiều rộng xương hàm trước khi thực hiện phương pháp điều trị này [4].

Có thể tiến hành đặt implant ngay sau ERE để duy trì khoảng đã được tạo ra. Khoảng trống này sau đó được lấp đầy bằng vật liệu ghép tự thân hoặc dị loại hoặc chỉ cần sử dụng màng để ổn định cục máu đông [5-8], có thể kết hợp với các chất cô đặc tiểu cầu như PRP hoặc PRF giúp kích thích lành thương mô xương và mô mềm [9-11].

Phương pháp phẫu thuật ERE là một lựa chọn đáng tin cậy, tuy nhiên không ngăn ngừa tình trạng tiêu xương quanh implant [12].

Nhiều nghiên cứu khác đánh giá tình trạng tiêu xương quanh implant sau khi đặt implant kết hợp phẫu thuật ERE. Strietzel và cộng sự báo cáo 6 tháng sau khi chịu lực chức năng, mào xương quanh implant giảm trung bình 1mm [13]. Trong một nghiên cứu khác, với cùng khoảng theo dõi 6 tháng, mức tiêu xương trung bình khoảng 2mm [14]. Jensen và cộng sự báo cáo tình trạng tiêu xương khoảng 1.57 mm (phía gần) và 1.42 mm (phía xa) sau 4.2 năm theo dõi [15].

Báo cáo ca lâm sàng này cho thấy không có tình trạng tiêu xương, với mức xương nằm nhẹ trên implant sau khi sử dụng phương pháp phẫu thuật chẻ xương hàm, kết hợp việc sử dụng implant có thiết kế chuyển tiếp chuyển bệ và kết nối dạng Cone- Morse.

Báo cáo ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, có sức khoẻ tổng quát tốt, không hút thuốc lá. Bệnh sử nha khoa cho thấy đang điều trị chỉnh hình ở giai đoạn phục hồi khớp cắn, tuy nhiên răng 47 còn nghiêng do mất răng 46 khoảng 10 năm trước vì sâu răng lớn.

Khám lâm sàng (Ảnh 1, 2, 3, 4, 5 và 6) cho thấy không có răng 46, 15, 25, 35 và 45 trên cung hàm, vùng răng 46 có tình trạng khuyết hổng xương theo chiều ngang.

Phim X quang toàn cảnh cho thấy mất các răng cối nhỏ thứ 2, và có sự hiện diện các răng khôn (Ảnh 7 và 8). Phim cắt lớp điện toán CT (Ảnh 9) khảo sát vùng mất răng 46, lát cắt đứng ngang, cho thấy chiều cao xương 13 mm và chiều rộng xương 3 mm, được phân loại 4 theo Cawood và Howell.

Trong tình huống này, không có chỉ định cấy ghép implant nếu không thực hiện ERE.

Bệnh nhân được hướng dẫn quy trình trước điều trị: cạo vôi răng và hướng dẫn vệ sinh răng miệng vào ngày trước phẫu thuật, kháng sinh phòng ngừa (2g amoxicillin, 60 phút trước phẫu thuật) và súc miệng với chlorhexidine digluconate 0.12% trong vòng 1 phút.

Tình trạng tiêu xương quanh implant được đánh giá qua phim X quang quanh chóp, kết hợp khoá silicone, được chụp vào ngày phẫu thuật và những ngày tái khám.

 

Quy trình phẫu thuật

Gây tê chích (mepivacain 30 mg/mL và epinephrine 0.01 mg/mL) ở ngách hàng lang phía má và phía lưỡi.

Tạo đường rạch ngay đỉnh sống hàm, kéo dài từ phía xa răng 44 đến phía gần răng 47, với 2 đường rạch giảm căng mặt ngoài. Bóc tách vạt toàn phần từ đỉnh sống hàm, sau đó chuyển thành vạt bán phần khi tới phần niêm mạc miệng để vạt đủ độ di động, nhờ đó không tạo lực căng khi khâu đóng.

Cắt xương bằng máy siêu âm Piezotome (Satelec) ở chế độ mode 2. Đường cắt dọc theo sống hàm, sâu 6mm (Ảnh 10). Sau đó, 2 đường cắt đứng ở phía gần và phía xa được thực hiện, cách răng kế bên 1 – 1.5 mm. Trong suốt quá trình cắt xương, luôn luôn phải giữ cho màng xương tách khỏi xương, tránh biến chứng tụ khí dưới màng xương do tác dụng của máy siêu âm (Ảnh 11).

Sử dụng các mũi khoan có đường kính tăng dần từ 1 mm đến 3.5 mm để nong rộng bản xương mặt ngoài. Sau đó, sử dụng mũi khoan có đường kính 2 mm và 3.5 mm với chiều dài 12.5 mm, để hoàn tất việc sửa soạn lỗ khoan xương đặt implant. Cuối cùng, đặt implant dưới mào xương (Ảnh 12 và 13).

Implant được sử dụng là implant In-Kone Universal (Global D) có đường kính 3.5 mm và chiều dài 11.5 mm.

Khâu đóng vạt mà không tạo lực căng nhờ thiết kế vạt bán phần, và implant được đặt vùi hoàn toàn. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được hướng dẫn uống thuốc nếu có đau, acetaminophen (1g mỗi 8 giờ) hoặc ibuprofen (600 mg mỗi 8 giờ).

Sau 4.5 tháng, tiến hành phẫu thuật thì 2, đảm bảo có đủ nướu dính che phủ xung quanh implant.

Đặt trụ lành thương và chụp X quang trong miệng để kiểm tra (Ảnh 14, 15 và 16).

Sau 15 ngày, gắn phục hình tạm bằng nhựa và kéo dài trong khoảng 2 tháng để tạo dạng mô mềm quanh implant và tối ưu hoá mặt thoát của phục hình sau cùng (Ảnh 17 và 18).

Sau 60 ngày, gắn phục hình sau cùng (Ảnh 19 và 20).

Theo dõi implant sau 1 năm chịu lực. Khám lâm sàng cho thấy không có tình trạng viêm nhiễm mô mềm, không tụt nướu, và phục hình trên implant vẫn vững ổn. Chụp phim X quang trong miệng với khoá silicone. Đo mức xương bằng phần mềm OsiriX, từ điểm cao nhất của mào xương đến cổ implant, ở cả phía gần và phía xa. Phim X quang cho thấy không có tình trạng tiêu xương, thậm chí có một lượng xương nằm trên cổ implant. Chiều cao mức xương này là 0.83 mm ở phía xa và 0.94 mm ở phía gần (Ảnh 21).

Ảnh 16 – 17- Đặt mão tạm

Ảnh 18 – Hình ảnh của mão sau cùng

Ảnh 19 – Phim X-quang thăm khám sau 1 năm

Bàn luận và kết luận

Phẫu thuật chẻ xương hàm chủ yếu được chỉ định cho các trường hợp xương có đủ chiều cao nhưng thiếu chiều rộng. Quá trình tiêu xương hàm dưới sau nhổ răng làm phức tạp điều trị cấy ghép implant, do đó có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề liên quan đến mạch máu – thần kinh [16]. Để phòng ngừa những biến chứng này, khảo sát giải phẫu xương hàm dưới bằng phim X quang là hết sức cần thiết. Ở vùng răng sau hàm dưới, chú ý đo khoảng cách tới ống thần kinh răng dưới để không làm tổn thương thần kinh này [17], cũng như tính toán góc nghiêng của implant để không làm thủng bản xương mặt trong, gây tổn thương các động mạch dưới lưỡi như động mạch hàm móng [18]. Trong phẫu thuật chẻ xương, để đạt được độ ổn định sơ khởi tối ưu, cần phải đặt implant sâu hơn đường cắt xương đứng, do đó cần phải hết sức lưu ý tới các cấu trúc giải phẫu này.

Theo báo cáo y văn, mức mào xương quanh implant vẫn là một đề tài được thảo luận rộng rãi. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi chiều cao xương, trong đó có thể kể đến kiểu hình nướu [19], khoảng cách từ khớp nối implant – trụ phục hình tới mào xương [20], sự tái cấu trúc của mô nướu, và sự phân bố lực ở vị trí implant tiếp xúc mào xương [21]. Những yếu tố thứ phát bao gồm thiết kế vạt, giai đoạn phẫu thuật thì 2 bộc lộ vít đậy [22], và sự tích tụ vi khuẩn từ môi trường miệng [23].

Ngoài ra, những đặc điểm như thiết kế đại thể implant (chuyển tiếp chuyển bệ, kết nối dạng Cone-Morse, xử lý bờ vai) và vị trí của implant tôn trọng mào xương cũng ảnh hưởng đến quá trình này.

Thiết kế chuyển tiếp chuyển bệ có thể giảm tình trạng tiêu mào xương nhờ 4 cơ chế [24]:

• Chuyển sự thâm nhập các tế bào viêm về phía trong và cách xa mào xương ổ theo chiều ngang;
• Duy trì khoảng sinh học và gia tăng khoảng cách theo chiều ngang từ khớp nối implant – trụ phục hình (abutment) tới mào xương;
• Giảm khả năng ảnh hưởng của vi kẽ tới mào xương;
• Giảm áp lực lên mô xương quanh implant.

Trong một nghiên cứu sử dụng implant thiết kế chuyển tiếp chuyển bệ, theo dõi từ 4 – 169 tháng, cho thấy mức tiêu xương trong khoảng từ 0.05 mm tới 1.4 mm [25].

Kết nối dạng Cone – Morse không tạo vi kẽ và không cho phép sự vi dịch chuyển. Degidi và cộng sự báo cáo rằng, nhờ kết nối dạng Cone – Morse, thiết kế implant chuyển tiếp chuyển bệ không có tình trạng tiêu xương [26]. Khi xét đến vị trí implant, nếu được đặt dưới mào xương 1 – 2 mm, có thể kì vọng giảm được tình trạng tiêu mào xương [27].

Kết quả của phương pháp điều trị này được cải thiện nhờ thiết kế đại thể của implant, bao gồm chuyển tiếp chuyển bệ, kết nối dạng Cone – Morse, vùng cổ không được đánh bóng, bờ vai nhám, nhờ đó cho phép xương có thể phát triển lên trên bờ vai implant.

Tuy nhiên, cần thực hiện nhiều nghiên cứu khác, với số lượng bệnh nhân lớn hơn, để khẳng định kết quả này.

Thật tuyệt vời nếu kết quả của nghiên cứu này được khẳng định trong tương lai, giúp tối ưu tiên lượng của phương pháp phẫu thuật gia tăng thể tích xương.

Xung đột quyền lợi

Tác giả khẳng định không liên quan bất cứ nguồn lợi kinh tế nào khi công bố bài báo này.

Tài liệu tham khảo

[1] M. Chiapasco, F. Ferrini, P. Casentini, S. Accardi, and M. Zani- boni, “Dental implants placed in expanded narrow edentulous ridges with the Extension Crest device: a 1-3-year multicenter follow-up study,” Clinical Oral Implants Research, vol. 17, no. 3, pp. 265–272, 2006.

[2] H. Tatum Jr., “Maxillary and sinus implant reconstructions,” Dental Clinics of North America, vol. 30, no. 2, pp. 207–229, 1986.

[3] A. Scipioni, G. B. Bruschi, and G. Calesini, “The edentulous ridge expansion technique: a five-year study,” The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, vol. 14, no. 5, pp. 451–459, 1994.

[4] O. T. Jensen, D. R. Cullum, and D. Baer, “Marginal bone stability using 3 different flap approaches for alveolar split expa nsion for dental implants: a 1-year clinical study,” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 67, no. 9, pp. 1921–1930, 2009.

[5] Y. L. Tang, J. Yuan, Y. L. Song, W. Ma, X. Chao, and D. H. Li, “Ridge expansion alone or in combination with guided bone regeneration to facilitate implant placement in narrow alveolar ridges: a retrospective study,” Clinical Oral Implants Research, 2013.

[6] T. Kang, M. J. Fien, D. Gober, and C. J. Drennen, “A modified ridge expansion technique in the maxilla,” Compendium of Continuing Education in Dentistry, vol. 33, no. 4, pp. 250–260, 2012.

[7] J. Han, S. Shin, Y. Herr, Y. Kwon, and J. Chung, “The effects of bone grafting material and a collagen membrane in the ridge splitting technique: an experimental study in dogs,” Clinical Oral Implants Research, vol. 22, no. 12, pp. 1391–1398, 2011.

[8] M. Simion, M. Baldoni, and D. Zaffe, “Jawbone enlargement using immediate implant placement associated with a split-crest technique and guided tissue regeneration,” The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, vol. 12, no. 6, pp. 462–473, 1992.

[9] D. M. Dohan Ehrenfest, T. Bielecki, R. Jimbo et al., “Do the fibrin architecture and leukocyte content influence the growth factor release of platelet concentrates? An evidence- based answer comparing a pure Platelet-Rich Plasma (P-PRP) gel and a leukocyte- and Platelet-Rich Fibrin (L-PRF),” Current Pharmaceutical Biotechnology, vol. 13, no. 7, pp. 1145–1152, 2012.

[10] M. del Corso, A. Vervelle, A. Simonpieri et al., “Current knowledge and perspectives for the use of Platelet-Rich Plasma (PRP) and Platelet-Rich Fibrin (PRF) in oral and maxillofacial surgery part 1: periodontal and dentoalveolar surgery,” Current Pharmaceutical Biotechnology, vol. 13, no. 7, pp. 1207–1230, 2012.

[11] A. Simonpieri, M. Del Corso, A. Vervelle et al., “Current knowledge and perspectives for the use of Platelet-Rich Plasma (PRP) and Platelet-Rich Fibrin (PRF) in oral and maxillofacial surgery part 2: bone graft, implant and reconstructive surgery,” Current Pharmaceutical Biotechnology, vol. 13, no. 7, pp. 1231– 1256, 2012.

[12] M. Beolchini, N. P. Lang, E. Ricci, F. Bengazi, B. Garcia Triana, and D. Botticelli, “Influence on alveolar resorption of the buccal bony plate width in the edentulous ridge expansion (E.R.E.)— an experimental study in the dog,” Clinical Oral Implants Research, 2013.

[13] F. P. Strietzel, M. Nowak, I. Ku ̈chler, and A. Friedmann, “Peri- implant alveolar bone loss with respect to bone quality after use of the osteotome technique: results of a retrospective study,” Clinical Oral Implants Research, vol. 13, no. 5, pp. 508–513, 2002.

[14] C. Blus and S. Szmukler-Moncler, “Split-crest and immediate implant placement with ultra-sonic bone surgery: a 3-year life- table analysis with 230 treated sites,” Clinical Oral Implants Research, vol. 17, no. 6, pp. 700–707, 2006.

[15] O.T.Jensen,D.R.Cullum,andD.Baer,“Marginalbonestability using 3 different flap approaches for alveolar split expansion for dental implants-a 1-year clinical study,” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 67, no. 9, pp. 1921–1930, 2009.

[16] R. A. Mecall and A. L. Rosenfeld, “Influence of residual ridge resorption patterns on fixture placement and tooth position, Part III: presurgical assessment of ridge augmentation require- ments,” International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, vol. 16, no. 4, pp. 323–337, 1996.

[17] G. Sammartino, H. L. Wang, R. Citarella, M. Lepore, and G. Marenzi, “Analysis of occlusal stresses transmitted to the inferior alveolar nerve by multiple threaded implants,” Journal of Periodontology, vol. 84, no. 11, pp. 1655–1661, 2013.

[18] J. Lamas Pelayo, M. Pen ̃arrocha Diago, E. Mart ́ı Bowen, and M. Pen ̃arrocha Diago, “Intraoperative complications during oral implantology,” Medicina Oral, Patolog ́ıa Oral y Cirug ́ıa Bucal, vol. 13, no. 4, pp. E239–E243, 2008.

[19] J. R. Spray, C. G. Black, H. F. Morris, and S. Ochi, “The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering,” Annals of Periodontology, vol. 5, no. 1, pp. 119–128, 2000.

[20] R.J.LazzaraandS.S.Porter,“Platformswitching:anewconcept in implant dentistry for controlling post restorative crestal bone levels,” The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, vol. 26, no. 1, pp. 9–17, 2006.

[21] L. F. Tabata, W. G. Assunc ̧a ̃o, V. Adelino Ricardo Bara ̃o, E. A. de Sousa, E. A. Gomes, and J. A. Delben, “Implant switching: biomechanical approach using two-dimensional finite element analysis,” Journal of Craniofacial Surgery, vol. 21, no. 1, pp. 182– 187, 2010.

[22] J. Becker, D. Ferrari, M. Herten, A. Kirsch, A. Schaer, and F. Schwarz, “Influence of platform switching on crestal bone changes at non-submerged titanium implants: a histomorpho- metrical study in dogs,” Journal of Clinical Periodontology, vol. 34, no. 12, pp. 1089–1096, 2007.

[23] F. Hermann, H. Lerner, and A. Palti, “Factors influencing the preservation of the periimplant marginal bone,” Implant Dentistry, vol. 16, no. 2, pp. 165–175, 2007.

[24] D. K. Prasad, M. Shetty, N. Bansal, and C. Hegde, “Crestal bone preservation: a review of different approaches for successful implant therapy,” Indian Journal of Dental Research, vol. 22, no. 2, pp. 317–323, 2011.

[25] M. Cappiello, R. Luongo, D. di Iorio, C. Bugea, R. Cocchetto, and R. Celletti, “Evaluation of peri-implant bone loss around platform-switched implants,” International Journal of Periodon- tics and Restorative Dentistry, vol. 28, no. 4, pp. 347–355, 2008.

[26] M. Degidi, G. Iezzi, A. Scarano, and A. Piattelli, “Immediately loaded titanium implant with a tissue-stabilizing/maintaining design (“beyond platform switch”) retrieved from man after 4 weeks: a histological and histomorphometrical evaluation. A case report,” Clinical Oral Implants Research, vol. 19, no. 3, pp. 276–282, 2008.

[27] A. Boquete-Castro, G. Go ́mez-Moreno, A. Aguilar-Salvatierra, R. A. Delgado-Ruiz, G. E. Romanos, and J. L. Calvo-Guirado, “Influence of the implant design on osseointegration and crestal bone resorption of immediate implants: a histomorphometric study in dogs,” Clinical Oral Implants Research, 2014.